Demande de lettre de références de crédit

En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous consentez à la divulgation des renseignements sur votre compte à un autre service public.

La lettre de références de crédit comprendra les renseignements suivants sur votre compte :

Réservé au bureau
Dates du service
1. Du : ________________
2. Au : ________________
Nombre de fois au cours des 12 derniers mois que ces situations se sont produites :
1. l'abonné avait un compte en souffrance de 30 jours : ________________
2. l'abonné avait un compte en souffrance de 60 jours : ________________
3. l'abonné avait un compte en souffrance de 90 jours : ________________
4. l'abonné a émis un chèque sans provision : ________________
5. le service de l'abonné a été débranché pour non paiement de facture : ________________

Seuls les abonnés dont les noms figurent sur le compte peuvent demander une lettre de références de crédit.

Renseignements sur l'abonné
1. Prénom :
2. Initiale :
3. Nom :
4. Numéro de téléphone :
5. Numéro de compte de Manitoba Hydro :
  Ne pas inclure les espaces quand vous entrez votre numéro de compte.
Adresse postale actuelle :
1. Rue :
2. Numéro d'appartement :
3. Ville/localité :
4. Province:
5. Code postal :
Adresse de service, si elle diffère de l'adresse postale :
1. Rue :
2. Numéro d'appartement :
3. Ville/localité :
4. Code postal :
J'autorise Manitoba Hydro à divulguer ces renseignements au destinataire suivant :
1. Nom de l'entreprise :
2. Numéro de télécopieur :
3. Rue :
4. Numéro d'appartement :
5. Ville/localité :
6. Province:
7. Code postal :

J'atteste que je suis un(e) des titulaires du compte indiqué ci-dessus et que je suis entièrement autorisé(e) à signer le présent formulaire. Par les présentes, j'autorise (nous autorisons) Manitoba Hydro à fournir au récipiendaire une lettre de références de crédit de toute forme ou tout format ou dans tout médium jugé approprié par Manitoba Hydro.

Je reconnais et accepte que Manitoba Hydro n'est pas responsable de toute action ou inaction du récipiendaire en ce qui concerne la lettre de références de crédit ou tout renseignement qu'elle contient qui peut me causer des dommages ou des pertes, y compris, sans y être limité, la perte, l'utilisation non autorisée ou le transfert de tout renseignement contenu dans la lettre de références de crédit.

Par les présentes, j'accepte, et je ferai en sorte que les autres titulaires du compte acceptent, que Manitoba Hydro, ses dirigeants, administrateurs, employés, sociétés affiliées, agents, successeurs et ayants droit n'assument aucune responsabilité pour les dommages directs ou indirects qui peuvent résulter de la lettre de références de crédit ou des renseignements qu'elle contient, ou être causés par ceux-ci ou être liés de quelque façon que ce soit à ceux-ci.

Merci