Plus de renseignements dans cette section * = Champ obligatoire Seuls les clients dont les noms figurent sur le compte peuvent demander une lettre de références de crédit. La lettre comprendra les renseignements suivants : les dates du début et de la fin du service; le nombre de fois au cours des 12 derniers mois où : le client avait un compte en souffrance (de 30, 60 ou 90 jours); le client a émis un chèque sans provision; le service du client a été débranché pour non paiement de facture. Nom * Numéro de compte de Manitoba Hydro * Adresse municipale actuelle * Ville/localité * Code postal * Tél. * Courriel * Adresse de service au Manitoba Voir ci-dessus Adresse municipale Ville/localité Code postal J’autorise Manitoba Hydro à divulguer ces renseignements au récipiendaire suivant : Informations sur l’entreprise Nom de l’entreprise * Numéro de télécopieur Adresse municipale * Ville/localité * Code postal * Province Manitoba Alberta Colombie-Britannique Nouveau-Brunswick Terre-Neuve-et-Labrador Territoires du Nord-Ouest Nova Scotia Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Territoire du Yukon J’atteste que je suis un(e) des titulaires du compte indiqué ci-dessus et que je suis entièrement autorisé(e) à signer le présent formulaire. Par les présentes, j’autorise (nous autorisons) Manitoba Hydro à fournir au récipiendaire une lettre de références de crédit de toute forme ou tout format ou dans tout médium jugé approprié par Manitoba Hydro. Je reconnais et accepte que Manitoba Hydro n’est pas responsable de toute action ou inaction du récipiendaire en ce qui concerne la lettre de références de crédit ou tout renseignement qu’elle contient qui peut me causer des dommages ou des pertes, y compris, sans y être limité, la perte, l’utilisation non autorisée ou le transfert de tout renseignement contenu dans la lettre de références de crédit. Par les présentes, j’accepte, et je ferai en sorte que les autres titulaires du compte acceptent, que Manitoba Hydro, ses dirigeants, administrateurs, employés, sociétés affiliées, agents, successeurs et ayants droit n’assument aucune responsabilité pour les dommages directs ou indirects qui peuvent résulter de la lettre de références de crédit ou des renseignements qu’elle contient, ou être causés par ceux-ci ou être liés de quelque façon que ce soit à ceux-ci. En remplissant et en soumettant ce formulaire, je consens à la divulgation des renseignements sur mon compte à un autre service public.